Это состояние, называемое латентным, предположительно поразило примерно 2 миллиарда человек — четверть населения мира. Рамакришнан, ныне исследователь туберкулеза в Кембриджском университете, слышала этот факт снова и снова и передала его своим студентам; это то, что в то время делал с догмой каждый эксперт. Предполагалось, что на группу в 2 миллиарда человек приходится подавляющее большинство инфекций во всем мире, и это представляет собой одно из самых устрашающих препятствий на пути к искоренению этой болезни. Чтобы навсегда покончить с туберкулезом, считалось, миру необходимо выявлять и лечить каждый латентный случай заболевания.
За прошедшие годы позиция Рамакришнан в отношении латентного туберкулеза существенно изменилась. Масштабы, утверждает она, преувеличивались на протяжении добрых трех десятилетий, по крайней мере, на порядок — до такой степени, что это привело к перепутыванию приоритетов, заставило ученых заняться поиском непредвиденных обстоятельств и неоправданно обременило людей месяцами сложного лечения. По ее мнению, термин «латентность» настолько бесполезен и настолько пронизан дезинформацией, что он должен исчезнуть.
Я долго учила этой чепухе. Теперь я утверждаю, что самая большая и яркая цифра по туберкулезу может оказаться величайшим и самым устойчивым мифом
— Лалита Рамакришнан.
Рамакришнан не единственный, кто так думает. Вместе со своими коллегами Марселем Бером из Квебекского университета Макгилла и Полом Эдельштейном из Пенсильванского университета, она провела многолетний крестовый поход, чтобы установить истину. Их усилия привлекли немало сторонников — и противников.
Я не думаю, что они ошибаются. Но я не уверен, что они правы
— Карл Натан, исследователь туберкулеза из Корнелла.
Несколько исследователей уже заявили, что они в целом согласны с основной предпосылкой аргумента Рамакришнан и ее соратников.
Запутанные цифры, судя по всему, основаны главным образом на ошибочных предположениях относительно некоторых тестов на туберкулез. Один из основных способов проверки людей на наличие заболевания включает в себя вкалывание в кожу безвредных производных бактерии с последующим ожиданием появления воспаленной опухоли — признака того, что иммунная система знакома с микробом (или противотуберкулезной вакциной), но не прямое доказательство присутствия самой бактерии. Это означает, что положительные результаты могут гарантировать только то, что иммунная система в какой-то момент столкнулась с чем-то напоминающим МТБ — возможно, даже в далеком прошлом
— Рейн Хубен, эпидемиолог из Лондонской школы гигиены и тропической медицины.
Но в течение долгого времени среди исследователей преобладало предположение, что все инфекции туберкулеза могут сохраняться на всю жизнь. Идея не была полностью надуманной: другие микробные инфекции могут длиться всю жизнь, и существуют исторические свидетельства о стойких инфекциях MTB, включая случай, когда у мужчины развился туберкулез более чем через 30 лет после того, как его отец передал ему бактерию. Следуя этой логике — каждый, кто однажды заразился, имел достаточно высокие шансы заболеть. К концу 1990-х годов видные эпидемиологи использовали эту предпосылку для получения большого числа в 2 миллиарда, подсчитав, что примерно у трети населения скрывается МТБ.
Эта популярная парадигма, однажды укоренившаяся, быстро распространилась. Это повторялось в учебниках, научных статьях и лекциях, новостных статьях, пресс-релизах, правительственных веб-сайтах и даже в официальных руководствах по лечению. Всемирная организация здравоохранения также повторила это, неоднократно призывая к исследованию вакцин и методов лечения, которые могли бы сократить огромную когорту латентного туберкулеза в мире.
Нас всех учили этой догме, когда мы были молодыми исследователями. Каждое поколение передало это следующему
— Сумья Сваминатан, бывший главный научный сотрудник ВОЗ.
Но, как утверждает Лалита Рамакришнан, пожизненное диагностирование туберкулеза не имеет особого смысла. Десятилетия эпидемиологических данных показывают, что подавляющее большинство заболеваний возникает в течение первых двух лет после заражения, чаще всего в течение нескольких месяцев. Помимо этого, прогрессирование симптоматического заразного заболевания становится исчезающе редким.
Лалита Рамакришнан убеждена, что подавляющее большинство людей вычищают вирус из своего тела, а не позволяют ему оставаться в засаде на неопределенный срок — мнение, которое подтверждают недавние исследования моделирования. Если бы бактерии сохранялись, исследователи ожидали бы увидеть большой всплеск заболеваемости в позднем возрасте среди людей с положительными кожными тестами, поскольку их иммунная система естественным образом ослабевает. Они также ожидают увидеть высокий уровень прогрессирования полномасштабного туберкулеза среди людей, которые начинают принимать иммунодепрессанты или заражаются ВИЧ. И тем не менее, ни одна из этих тенденций не оправдывается: в лучшем случае от 5 до 10 процентов людей, у которых кожный тест дал положительный результат и которые впоследствии получили удар по своей иммунной системе, заболевают туберкулезом в течение примерно трех-пяти лет — намек на то, что почти у всех остальных МТБ может не остаться.
В то же время исследователи расходятся во мнениях относительно того, насколько велик риск, когда люди через пару лет перестанут подвергаться воздействию МТБ.
На протяжении десятилетий мы знали, что чрезмерно лечим людей. Но лечение пациентов с положительными кожными тестами было единственным способом гарантировать, что люди, несущие жизнеспособные бактерии, получат необходимые им лекарства
— Мадху Пай, исследователь туберкулеза из McGill.
